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徐州市医保监管工作创新注重制度设计 紧紧“握住”互联网,管好百姓“救命钱”

2015-09-21 15:35:42 来源:新大江网 责任编辑:阿虎 字体:

徐州医保中心视频监控现场

  “加强医保基金管理,就是要当好医保基金的守护人,管好、用足老百姓的‘救命钱’,为百姓健康撑起一片晴空,让所有人分享改革发展的红利。”

  ——徐州市人力资源和社会保障局局长孟铁林

  近年来,徐州的医保工作,注重运用互联网思维,不断加大信息技术和网络载体的运用,注重制度设计,注重完善医保政策,千方百计全方位堵塞各种漏洞。尤其是2012年以来,该市根据存在的刷卡乱象、监管盲点等突出问题,有计划地推出定点药店进销存信息管理系统、定点机构远程视频监控、网上监控和数据挖掘系统等监管措施,形成覆盖全市所有定点单位,全方位、全天候的科学监管体系,使医保基金作用得到充分发挥,实现了经济效益和社会效益双提升。

  “乱刷卡”,失去藏身之所

  据了解,徐州市区现有城镇参保人员162万人,平均每天刷卡量4.69万人次。而“代刷医保卡”、“以药换物”等现象一度屡禁不止。

  通过多方调研得知,医保定点单位频发的串换药品、刷卡套现等违规行为,必然表现在药品采购、销售和库存数量的账实差异上,因此,抓好药品进、销、存各个环节的管理是基础和关键。从2012年起,徐州市自主研发并实施定点药店“进销存”信息管理系统,当年在58家药店全部安装使用。

  按照这套系统要求,药店要将全部药品的采购、销售信息逐笔导入“进销存信息管理系统”,并对照原始进货单和发票实施全部盘库与重点药品抽查,确保每月对所有定点药店的进货凭证、销售记录和药品库存进行核查,每年对A类药店(可刷医保统筹基金的药店)全部药品盘库不少于3次,对B类药店(只能刷医保个人账户的药店)不少于1次。全市每年检查定点单位700余次,药品种类3万多种,药品数量近百万盒。

  这套“进销存”系统,目前已在全市183家一级医疗机构推广使用,真正实现了对定点药店药品经营全过程的监管,不仅加强管控药店进货渠道,遏制药品回流现象,还有效防止了定点药店销售假冒伪劣药品行为。所有账目明明白白,“乱刷卡”彻底失去藏身之处,而成效立竿见影:2012年结算费用,月均下降353.7万元;刷卡人次月均下降4万人次(由31万人次下降到27万人次),当年即节省医保基金4244万元。2013年同比节省8023万元,2014年同比节省425万元。

  “无盲点”,得益远程监控

  “乱刷卡”现象基本销声匿迹了,新的问题又凸显出来。个别违规单位挖空心思打“时间差”,专门利用医保部门下班的时间违规操作,给查处取证带来困难。徐州市2013年又开发启用了远程视频监控系统。一个能够实现影像和实时刷卡数据同步传输、对特殊人群重点监控和视频监控市县共用平台的“医保远程视频监控中心”应运而生,并配备20名专职工作人员。该系统已在277家定点单位使用,覆盖市区所有一级定点医疗机构和定点药店,能够第一时间发现违规骗保线索,锁定违规骗保证据并依照相关规定进行查处,实现对定点单位实时在线监管。视频监控覆盖了定点单位收款台、药品柜台、康复诊室出入口等各个区域,具有垂直180度水平360度旋转、22倍变焦和声音采集功能,录像存储时间可长达12个月。比如徐矿某大药房内部人员串换药品,刷卡购买的是西药,取走的却是中药枸杞,调取监控看得清清楚楚。云龙某卫生服务中心存在代非定点单位刷卡,同一人竟持有9张医保卡刷卡结算,也是难逃”法网”。

  截至2015年6月底,全市远程视频监控系统共发现违规线索981例次,查实689例次,查实率70%,有效遏制了医保基金的违规使用。一级医疗机构和定点药店刷卡费用明显下降,2013年较2012年下降1.05亿元,2014年较2013年下降2091万元,2015年上半年较去年同期下降187万元。目前,远程视频监控系统已延伸至徐州市属各县(市),今年年底前将实现全市所有辖区全覆盖。

  “智能化”,管住医生之“笔”

  “乱刷卡”、“以药换物”是小医院或药店的主要违规手段,而大医院存在的问题,则大处方、滥检查、小病大治,不仅造成医保基金的极大浪费,也增加了患者的负担。这是医保监管的重点,也是难点。

  2014年,徐州结合实际,创造性地开发完成了“网上监控和数据挖掘智能监控系统”,实现医保监管“事先提示、事中监控预警和事后责任追溯”。尤其是,把医学知识库引入到监管程序,收录医学规则279.32万条,有效提高了对大型医疗机构的智能化监管能力。目前,该系统已在徐州市区所有医疗机构投入使用,通过对系统监控平台反馈数据的筛选,今年上半年共发现疑点数据4.5万条,纳入稽核的门诊疑点数据1780条,病案4974份,查处违规医疗机构114家次,违规病案1808份,涉及违约费用共计63万元。

  医保智能监控系统,除了实现对部颁规则的全覆盖,还结合徐州实践,创建监控规则146条。在事先提示规则方面,创新性地开发了剩余药量提醒、检查项目同城互认提醒等20条规则。医生在开具处方或下达医嘱时,计算机系统自动将相关数据上传到医保医疗服务监控平台,并通过筛查将结果反馈到医生工作站提醒医生。该监控系统实现了统筹地区内医疗信息数据共享,医生可了解到参保人3个月内在徐州任何一家定点机构的购药信息和剩余药量,以及7日内做过的大型检查项目。在事后监控规则方面,则重点针对工作中遇到的监管难点问题,研发了中药饮片管理、病种关联、高额耗材及项目对照和价格监控规则等。此外,还开发了临床路径和单病种费用管理功能。

  通过对医疗机构上传的病种费用统计分析,为医保政策制定、价格谈判机制建立、付费方式改革等提供基准数据和政策依据;通过对单病种结算的监控,可对医疗机构不按照临床按路径施治、缩减医疗服务等行为进行管理。目前,医保智能监控系统已将工伤职工、伤残军人的医疗费用纳入监控范围,今年年底前将覆盖全市,真正实现医疗、工伤、生育保险“全市一体化智能监控管理。”

  智能监控系统实施一年多来效果显著。职工医保、居民医保在出院人次、医保总费用、医保住院统筹基金使用等核心指标的增长率上,均出现较大幅度回落。今年上半年与去年同期相比,职工医保出院人次增长率由36.5%降至16.1%。居民医保出院人次增长率由38.1%降至12.7%。职工医保总费用增长率由36.2%降至19.5%。居民医保总费用增长率由41%降至16.3%。职工医保住院统筹基金增长率由36.8%降至20.3%。居民医保住院统筹基金增长率由37.7%降至16.6%。

  “法治化”,实现从乱到治

  徐州将医保管理纳入法治轨道,实行内控、外联两条线监管。

  对内,实施风险管理,加强内审内控,规范权力运行,对工作中发现的漏洞及时补防,对骗保行为严查重处。近3年来,解除和暂停定点协议19家,处罚违规医生22人。建立“黑名单”制度,暂停150名违规参保人员的医保卡刷卡功能,并在媒体上公示。对于“乱刷卡”的个人,实行手机推送信息预警,并开展针对性约谈。2014至2015年6月底,共约谈了441名“乱刷卡”人员。建立“门慢、门特”病人年审和退出机制,取消、变更待遇7380人,年节省医保基金4428万元。

  对外,实行部门联合监督。建立人社、卫生、药监、物价4部门联席会议制度,对医院、药店实施综合治理,处罚结果共用,形成监管合力,最大限度挤压违规空间。联合市法院、检察院、公安、监察、卫生、药监等7部门下发《关于依法惩处骗取医保基金行为的通告》,对医保领域存在的违法违纪行为进行全方位监管。

  在查处案件过程中,主动作为、冲破阻力、从重从严、一查到底。目前,已立案查处8起,涉案人员37人,判刑29人,有力震慑了违规骗保行为,形成医疗机构、参保人员自觉遵守和执行医保政策的良好局面。

  通过近几年的有效监管,徐州每年节约“不合理支出”亿元以上。该市将节约下来的有限的医保基金,全部用在“真正需要看病的人”身上,不断提高医保待遇水平,努力做到小病“方便看”、大病“不致贫”。建立了职工医保补充保险、居民医保大病保险长效机制,真正为大病患者减负,时现暖流涌动。从2012至今,徐州共开展了3次补助,共有2.87万名重病参保群众获得1.72亿元的补助。为让受助群众及时领取补助资金,还专门登报广而告之,专门电话通知,专门组织发放。有些大病患者在被通知领取“二次补助”资金时,常常先是不敢相信,后又感激不尽。徐州市还对收治“急危重症”的定点医疗机构,每年给予5000万元专项补助,累计已补助1.5亿元,近4年来从未出现医院推诿重病参保人员的现象。

  在“异地联网结算”这一热点问题上,徐州也迈出了实质性的一步。目前,城镇职工基本医疗保险省内异地就医联网结算率达到80%。2014年实现异地联网结算29725人次,结算金额2691.6万元。并实现了与山东济宁、枣庄和安徽淮北、宿州等市的医保联网结算,年底前还将完成与上海的异地就医结算工作,进一步提升徐州作为淮海经济区医疗中心的服务功能。

  徐州医保监管的做法和经验,引起了各级领导和媒体的广泛关注。《人民日报》、《新华日报》、《中国劳动保障报》等主流媒体先后20余次介绍徐州医保监管经验。国家人社部和江苏省政府等领导来徐州视察时,都予以充分肯定和赞扬。今年2月4日,省政府负责人来徐州调研人社工作时指出:徐州的医保监管做法是成功的,这是工作方向、也是医改的重点,要把徐州好的经验做法在全省推广。

  “风霜雪雨人生路,医疗保险伴您行。”随着我国医疗保险制度改革的不断深化,徐州必将在当前和今后的工作实践中,更加注重运用互联网思维,不断完善医保智能监控等系统,管好、用足老百姓的“救命钱”,最大程度发挥医保基金的保障作用,向“人人享有更高更好的医保水平”迈进,努力奏响中国梦的徐州医保最强音!

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